Endometrioza

Szacuje się, że endometrioza dotyka nawet 10% ogólnej populacji kobiet. Biorąc jednak pod uwagę wybrane grupy, odsetki te są znacznie wyższe.

Endometriozę diagnozuje się bowiem nawet u 1/3 kobiet cierpiących z powodu dolegliwości bólowych miednicy mniejszej i połowy kobiet mających problem z zajściem w ciążę.

Jest ona tym samym najczęstszą przyczyną niepłodności. Dotyka częściej kobiety w wieku rozrodczym, jednak chorują na nią również kobiety po menopauzie jak i młode, niemiesiączkujące jeszcze dziewczęta. 

Artykuł dla VeritaMed napisał Specjalista położnictwa i ginekologii Dr n. med. Cezary Wojtyła

Choroba jest spowodowana obecnością tkanki histologicznie podobnej do błony śluzowej macicy (endometrium eutopowe) poza jamą macicy (endometrium ektopowe).  Pomimo licznych badań, patogeneza choroby nie została dokładnie poznana. Najpopularniejsza teoria wskazuje na wsteczne miesiączkowanie jako początkowy jej etap. Podczas miesiączki pewna objętość krwi przepływa poprzez jajowody do jamy otrzewnowej. Zawarte w niej złuszczone komórki błony śluzowej macicy wszczepiają się w otrzewną miednicy mniejszej i/lub jamy brzusznej i nabywają zdolność dalszego przeżycia. Jednak wsteczne miesiączkowanie dotyczy większości kobiet. Choroba natomiast rozwija się jedynie u części z nich. Powstało więc kilka uzupełniających teorii wyjaśniających tę rozbieżność. Sugeruje się, że kobiety u których nie dochodzi do eliminacji komórek endometrium posiadają pewien „deficyt immunologiczny”. Zawarte w ich płynie otrzewnowym makrofagi, komórki NK oraz limfocyty cytotoksyczne nie eliminują komórek zawartych we krwi miesiączkowej dostającej się do jamy otrzewnowej. Dochodzi więc do immunologicznej tolerancji komórek endometrium obecnych poza jamą macicy. Inne teorie tłumaczą natomiast tę dysproporcję zbyt dużą objętością wstecznego krwawienia u kobiet z endometriozą, w stosunku do kobiet, które na nią nie chorują lub też istnieniem pewnych uwarunkowań genetycznych lub zaburzeń samego  nabłonka otrzewnej. 

Niezależnie od przyczyny pojawienia się ektopowej tkanki endometrium w jamie otrzewnowej, dochodzi do jej przeżycia i stymulacji hormonalnej. Endometrioza jest bowiem chorobą estrogenozależną, a estrogen jest kluczowym hormonem dla dalszego wzrostu i przeżycia komórek endometriozy, a także związanego z nią rozwoju stanu zapalnego i bólu. Komórki ektopowego endometrium są bogate w receptory estrogenowe. Ich stymulacja prowadzi do proliferacji komórek, ich inwazji oraz uruchomienia mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój przewlekłego stanu zapalnego otrzewnej. Stan zapalny z kolei powoduje zmianę składu płynu otrzewnowego i rozwój zrostów wewnątrzotrzewnowych, czego następstwem może być ból, niepłodność i problemy z utrzymaniem ciąży.

Objawy związane z endometriozą mogą mieć różne nasilenie i pojawiać się cyklicznie.

W związku ze zmianami hormonalnymi jakie mają miejsce w trakcie cyklu menstruacyjnego, dolegliwości bólowe zwykle pojawiają się lub nasilają przed miesiączką i w jej trakcie, po czym zanikają lub zmniejszają swoje nasilenie. Ból związany z endometriozą może przybierać postać bolesnych miesiączek, bolesnego współżycia, bolesnych wypróżnień, przewlekłego bólu zlokalizowanego w obrębie miednicy mniejszej lub brzucha. Ból choć jest najczęstszym objawem endometriozy, nie jest jej jedynym symptomem. Może nim być również ogólne zmęczenie, cyklicznie pojawiające się wzdęcia, biegunki, zaparcia, cyklicznie pojawiająca się krew w stolcu lub moczu lub każda inna dolegliwość pojawiająca się cyklicznie przed miesiączką lub w jej trakcie. Kolejną grupą kobiet, u których powinno się wziąć pod uwagę możliwość występowania endometriozy są kobiety diagnozowane z powodu niepłodności. Choroba może zaburzać płodność na wielu etapach. Stwierdzono negatywny wpływ endometriozy na komórki ziarniste i komórki jajowe, zmianę składu płynu pęcherzykowego, transport komórki jajowej i zdolności zapładniające plamników, zmianę stosunków anatomicznych miednicy mniejszej (w tym zrosty w obrębie jajowodów prowadzące do ich niedrożności), negatywny wpływ na rezerwę jajnikową i czynność hormonalną jajnika, negatywny wpływ na receptywność endometrium i implantację zarodka. Choć wpływ endometriozy na płodność jest wielokierunkowy to szacuje się, że 60 – 70% kobiet z rozpoznaną endometriozą może zajść w ciążę spontanicznie. Pozostała grupa będzie wymagała interwencji medycznej takiej jak chirurgia lub metody rozrodu wspomaganego medycznie (inseminacja lub zapłodnienie pozaustrojowe). Szanse powodzenia w dużej mierze zależą od zaawansowania choroby.  

Zgodnie z klasyfikacją endometriozy stworzoną przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu, chorobę dzieli się na cztery stopnie w zależności od oceny wielkości ognisk oraz zrostów wewnątrzotrzewnowych podczas wykonywanego zabiegu laparoskopii. 

-       Endometrioza w stopniu 1 i 2 (endometrioza minimalna i łagodna) dotyczy powierzchownych zmian otrzewnej, choć możliwa jest również obecność małych głębokich zmian. Zrosty, jeśli występują, przyjmują postać niewielkich, błoniastych struktur. W tych stopniach nie stwierdza się torbieli endometrialnych. 

-       Endometrioza w stopniu 3 i 4 to choroba w stopniu umiarkowanym i ciężkim. W tych przypadkach obecne są zarówno zmiany powierzchowne jak i ogniska endometriozy głęboko naciekającej. W tej grupie klasyfikuje się torbiele endometrialne. Obserwowane zrosty są umiarowane lub przybierają formę litych zmian mogących powodować obliterację zachyłka odbytniczo – macicznego. 

Niezależnie od powyższych stopni zaawansowania, endometriozę można podzielić w zależności od jej lokalizacji na powierzchowną endometriozę otrzewnową, torbiele endometrialne oraz endometriozę głęboko naciekającą. Trzeci typ jest najmniej powszechny jednak zwykle powoduje najsilniejsze dolegliwości bólowe. W tych przypadkach ogniska penetrują przynajmniej na głębokość 5 mm poniżej powierzchni otrzewnej obejmując również struktury, które pokrywa. 

Dolegliwości związane z endometriozą nie są specyficzne jedynie dla tej jednostki chorobowej. Nie mogą więc stanowić podstawy do jej rozpoznania. Mogą jednak ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne, które obejmuje badanie we wziernikach, przezpochwowe badanie ginekologiczne oraz ultrasonografię przezpochwową. Pomocny może okazać się również rezonans magnetyczny. Podczas badania palpacyjnego należy zwrócić uwagę na tkliwość badanych struktur oraz obecność  wyczuwalnych ognisk. Podczas wykonywania badania ultrasonograficznego zwraca się uwagę na obecność torbieli jajników, ich ruchomość, jak również ruchomość narządu rodnego i okolicznych struktur. Zgłaszane dolegliwości oraz badanie ginekologiczne może być pomocne w poszukiwaniu ognisk endometriozy głęboko naciekającej jednak należy pamiętać, że w przypadku endometriozy powierzchownej badanie może być zupełnie prawidłowe. 

Aby postawić definitywne rozpoznanie endometriozy, niezbędne jest wykonanie zabiegu laparoskopii i diagnostyka histopatologiczna zmienionej tkanki pobranej na drodze biopsji/usunięcia zmiany. Niemniej jednak, już samo podejrzenie choroby wysunięte na drodze zgłaszanych symptomów oraz badania ginekologicznego może stanowić podstawę do zaproponowania leczenia ukierunkowanego na zmniejszenie dolegliwości, bez wykonywania zabiegu operacyjnego.

Leczenie może obejmować między innymi stosowanie środków przeciwbólowych, środków antykoncepcyjnych lub progestagenów. Leczeniem uzupełniającym jest terapia żywieniowa oraz terapia manualna mięśni dna miednicy (zabiegi fizjoterapii i osteopatii). Jeśli pomogą one złagodzić objawy, możliwe jest uniknięcie zabiegu operacyjnego. Jeśli jednak leczenie farmakologiczne nie spowoduje przynajmniej ograniczenia dolegliwości i poprawy komfortu życia, zabieg operacyjny może okazać się konieczny.

_______

Dr n. med. Cezary Wojtyła specjalizuje sie w diagnostyce endometriozy.

 "Konsultacja Ginekologiczna + USG z uwzględnieniem nacieków ENDOMETRIOZY" kosztuje 660 zł i trwa 60 min. ⚠️ Uprzejmie prosimy o umawianie się wyłącznie przez telefon ☎️ 22 873 80 08 lub mailowo kontakt@veritamed.com

_______

Rycina przedstawia różne formy ognisk endometriozy głęboko naciekającej, widoczne w trakcie wykonywania przezpochwowego badania ultrasonograficznego.