Seks nie musi boleć!

Aby lepiej naświetlić temat bolesnego współżycia u kobiet, Fizjoterapeuta Uroginekologii Mgr. Małgorzata Gałach opisala kilka najważniejszych przyczyn, w których może pomóc i tą pomoc niesie.

_____

 

„Dysfunkcje seksualne mogą wystąpić na różnych etapach życia kobiety, zazwyczaj ujawniają się we wczesnej dorosłości, ale mogą także wystąpić w późniejszym okresie życia. Zaburzenia funkcji seksualnych stanowią wielowymiarowy problem, na który składa się wiele czynników somatycznych, psychicznych czy społecznych”. (3).

Bolesne współżycie to częsty i poważny problem, z którym zmagają się kobiety na całym świecie. Ból pojawia się w różnych fazach stosunku płciowego i często ma różny charakter, związany ściśle z jego przyczyną. Amerykańskie statystyki pokazują, że problem dotyczy 10-20% (1) kobiet. Według statystyk najwięcej choruje kobiet młodych, nawet przed 25 r.ż. Mówi się, że ponad 75% kobiet nie ma 34 lat. Według statystyk w Polsce – 13% (2) kobiet doświadcza bolesnego stosunku płciowego, a nierzadko braku możliwości odbycia stosunku z powodu bolesnych skurczy sromu. 

Zapewne każda z kobiet doświadczyła chociaż raz w życiu stosunku płciowego, podczas którego odczuła dyskomfort. Niestety, powtarzające się bolesne epizody podczas współżycia powodują, że kobieta, w obawie przed bólem, chcąc uniknąć bolesności, zaciska mięśnie w tzw. skurczu ochronnym, co doprowadza do większych otarć i problemów z rozluźnieniem mięśni krocza. Taka sytuacja, powtarzająca się cyklicznie, skutecznie zniechęca do aktywności seksualnej - zaczyna być kojarzona z bólem a przestaje być kojarzona z przyjemnością i bliskością. Ciało kobiety na myśl o bólu i „wytrzymaniu” w nim, bezwiednie powoduje napięcie tkanek, co sprzyja kolejnemu bolesnemu zbliżeniu.  Tak nakręca się „spirala” naszego własnego lęku i bólu.

Długo się zastanawiałam nad poruszeniem tego tematu ale nawet jeśli 1 lub 2 osoby po przeczytaniu tego tekstu zdecydują, że warto zawalczyć o bezbolesny seks, będę niesamowicie szczęśliwa. Seks i bliskość, mają duży wpływ na jakość naszego życia oraz na naszą relację z partnerem. Seks może nas do siebie jeszcze bardziej zbliżać, ale tak samo może nas oddalać na tyle, że człowiek zacznie unikać tej bliskości. 

Przyczyn bolesnego współżycia może być wiele. Jako fizjoterapeuta uroginekologiczny  w gabinecie spotykam się z różnymi dolegliwościami związanymi ze sferą seksualną i intymną. 

Postaram się omówić kilka najważniejszych, w których mogę pomóc i tą pomoc niosę. Główne przyczyny bolesnego współżycia i sposoby walki z nimi:

_____

 

WULWODYNIA (zespół zapalenia przedsionka pochwy)

Dysfunkcja ta określana jest jako ból, świąd, pieczenie, nadwrażliwość, suchość, kłucie, napięcie w okolicy sromu, cewki moczowej, krocza, odbytu,  utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące. Na wulwodynię choruje ok 5-16% kobiet na świecie. 

Wulwodynię dzielimy na: wulwodynię uogólnioną, częściową, mieszaną. Podział zależny jest od obszaru, np. hemiwulwodynia – bolesna okolica łechtaczki.

Wulwodynia to przewlekły ból ginekologiczny, stanowiący zaniedbany problem zdrowotny u kobiet(3). Ta dolegliwość powoduje negatywne konsekwencje w zakresie zdrowia, nie tylko fizycznego, ale także psychicznego, emocjonalnego, partnerskiego i społecznego. Jest ona przyczyną izolacji kobiet w różnym wieku. Na wulwodynię można zachorować w każdym wieku. Tej dolegliwości nie łączymy z liczbą porodów. Domniemanym powodem dolegliwości może być długotrwały stres, choroby zdrowotne, a potem nierzadko depresja, stany obniżonego samopoczucia i, co za tym idzie, wycofanie społeczne. Grupą narażoną na zachorowanie na wulwodynię jest grupa kobiet bardzo aktywnych zawodowo a wręcz przepracowujących się, zadaniowych, nienauczonych odpoczynku i relaksu.  Do tej pory nieznana jest przyczyna tej choroby. Wiemy, że ok. 80% pacjentek z wulwodynią ma dysfunkcje mięśniowo – powięziowe, pod postacią zbyt nadmiernie napiętych mięśni. 

Leczenie tej jednostki chorobowej powinno odbywać się podejściu holistycznym, w zespole interdyscyplinarnym, we współpracy lekarza, ginekologa, fizjoterapeuty uroginekologicznego, psychologa, psychiatry i seksuologa. 

Cel fizjoterapii:

• rozluźnienie mięśni dna miednicy
• nauka świadomego rozluźniania mięśni dna miednicy przez pacjentkę
• redukcja bólu
• poprawa krążenia krwi w obrębie krocza 
• masaż i praca manualna na odcinku lędźwiowym i okolicy kości krzyżowej
• techniki per vaginam ( za zgodą pacjentki)

_____ 

 

Blizna po cięciu krocza (epizjotomii)

Epizjotomia, czyli nacięcie krocza. Jest to zabieg chirurgiczny, stosowany podczas porodu siłami natury.  Procedura polega na nacięciu specjalnymi nożyczkami skóry, błony śluzowej, oraz mięśni: opuszkowo gąbczastego oraz poprzecznego powierzchownego krocza. Nierozpracowana blizna po cięciu lub pęknięciu krocza potrafi być udręką dla kobiety po porodzie. Blizna, która jest już zagojona, ale nie opracowana może dawać masę dolegliwości, takich jak: pieczenie, mrowienie,  swędzenie, nadwrażliwość dotykowa, brak czucia, czucie zaburzone, odczucia „nie mojej tkanki”. Niektóre pacjentki zgłaszają odczucie ciągnięcia, za mocnego zszycia i bolesności przy wstawaniu w obrębie krocza lub pachwiny. Jedną z najczęściej zgłaszanych dolegliwości jest ból i pieczenie podczas stosunku.  Każde uszkodzenie w obrębie mięśni dna miednicy automatycznie podnosi jego napięcie. Czasami blizna jest przerośnięta i gruba – już w ocenie palpacyjnej zewnętrznej, czuć że rzutuje na wejście do pochwy i powoduje dyskomfort podczas palpacji. Nierzadko to co widzimy na zewnątrz krocza jest tylko „wierzchołkiem góry lodowej”, bo wewnątrz pochwy jest większa część przerostu blizny. Kobiety podświadomie, chcąc chronić krocze przed np. siedzeniem na pośladkach na płasko, mimowolnie napinają krocze – wydaje im się, że chronią w ten sposób bliznę. Wywołuje to błędne koło, ponieważ mięśnie krocza pozostają w nadmiernym napięciu, bez fazy rozluźniania. Każda blizna w obrębie krocza w mniejszym lub większym stopniu powoduje zmianę w jego funkcjonowaniu. Na szczęście można z nią pracować, zmienić jej napięcie, strukturę i grubość. Dużo pacjentek boi się, że ta blizna „jest już stara” i tak już musi być. To mit, blizna nie traci ważności do pracy, oczywiście zdolności regeneracyjne są większe w okresie gojenia się tkanek i w okresie po nim, ale nawet z 15-letnią blizną krocza, która powoduje bolesność przy zbliżeniach, można pracować. Nie bójmy się pytać i szukać pomocy.

Cel  fizjoterapii :

• mobilizacja blizny 
• poprawa ruchomości blizny i tkanek znajdujących się wokół
• zmniejszenie lub całkowite wykluczenie nieprzyjemnych doznań – kłucia, bólu, ciągnięcia, braku mobilności
• poprawa ślizgu tkankowego w bliźnie

_____ 

 

VAGINIZM (pochwica)

W Polsce pochwicę rozpoznaję się u około 5% pacjentek(3). Jest to niekontrolowany, niezależny od naszej woli skurcz/spazm mięśni dna miednicy. Utrudnia lub całkowicie uniemożliwia penetrację podczas stosunku płciowego. Problemem jest nie tylko zbliżenie i kontakt z penisem. Utrudnione jest zaaplikowanie tampona, palca przy badaniu ginekologicznym lub elektrody do elektrostymulacji. U niektórych pacjentek organizm może tak zareagować na samą myśl o zbliżeniu i wprowadzaniu czegoś do pochwy. Ze względu na nasilenie objawów rozróżniamy 4-stopniową skalę Lamonta dotyczącą pochwicy. W przypadku umiarkowanego lub łagodnego przebiegu choroby wskazane jest leczenie zachowawcze, którego jednym z ważnych elementów jest fizjoterapia mięśni dna miednicy. W przypadku dużej intensywności objawów, leczenie zachowawcze łączy się z podawaniem toksyny botulinowej lub leczeniem operacyjnym. Bardzo ważne, aby w pracy z taką pacjentką pamiętać o aspektach psychologicznych tej choroby. Mogą, ale nie muszą jej towarzyszyć problemy takie jak: zaburzenia osobowości, urazowe doświadczenia seksualne (gwałt, molestowanie), negatywna postawa wobec mężczyzn lub nawet aspekt religijny.  

Cel fizjoterapii :

• obniżenie napięcia mięśniowego mięśni dna miednicy
• przywrócenie naturalnej pracy mięśniowej w całym ciele
• stosowanie dilatorów do stopniowego rozszerzania wejścia do pochwy
• edukacja pacjentki do pracy z własnym ciałem, nauka relaksu dna miednicy 

_____ 

 

ENDOMETRIOZA (EM, gruczolistość zewnętrzna)

Mówi się, że co druga kobieta, która doświadcza  bolesnych miesiączek może mieć endometriozę. 

Endometrioza to poważna choroba przewlekła, która dotyka kobiety głównie w okresie rozdrodczym. Endometrioza dotyczy 7-15% kobiet. Bardzo ważne, aby nie mylić pojęcia endometriozy z endometrium. Endometrium to tkanka, którą posiada każda zdrowa kobieta. Jest to naturalna błona śluzowa wyścielająca jamę macicy.  Jej grubość zależy od wieku i fazy cyklu kobiety, a w okresie miesiączki złuszcza się, co powoduje krwawienie menstruacyjne. Jeśli tkanka endometrium wydostaję się poza jamę macicy, np. do otrzewnej lub jajników, jelit, pęcherza a nawet mózgu, wtedy mamy do czynienia z endometriozą(4). Tkanka, która wydostała się poza jamę macicy, reaguje na wzrosty hormonów, rośnie, złuszcza się i krwawi. 

Objawami, które powinny nas zaniepokoić w związku z podejrzeniem tej choroby to:

• ból ostry, przeszywający podczas zbliżeń ale także w trakcie menstruacji 
• ból podczas stosunku w samej jamie brzusznej i okolicy nadłonowej
• ból nabierający na sile
• bolesne owulacje
• niepłodność (nie zawsze)
• bolesne i mocno obfite miesiączki

Ból podczas stosunku płciowego jest częstym objawem endometriozy, ponieważ podczas penetracji dochodzi do pociągania i rozciągania tkanki endometrialnej, szczególnie jeśli wyrosła np. za pochwą lub macicą. W przypadku endometriozy, bolesność może zostać jeszcze dzień lub dwa dni po zbliżeniu. Z kolei przed samą owulacją bolesność, w przypadku tej choroby będzie zmniejszona. Wtedy, ogniska endometrialne będą mniejsze niż w innych dniach cyklu. Suchość pochwy, która często towarzyszy tej przypadłości, też jest mniejsza przed i w trakcie owulacji. Warto szczerze rozmawiać z partnerem i szukać pozycji bezbolesnych – tych gdzie kobieta ma większą kontrolę i może się łatwiej rozluźnić. Endometriozy nie da się uniknąć, ominąć, bo przyczyny jej powstawania nie są do końca znane. Leczenie tej choroby powinno odbywać się u specjalistów takich jak: ginekolog, chirurg, dietetyk, psychoterapeuta, fizjoterapeuta uroginekologiczny, osteopata. Fizjoterapeuci powinni zrobić wszystko, aby złagodzić objawy, wpłynąć pozytywnie na komfort życia i otoczyć pacjentkę opieką w walce z bólem. Cała fizjoterapia powinna mieć na celu poprawę elastyczności ciała, pracę na narządach wewnętrznych, opracowanie napięć i nauczenie relaksacji jamy brzusznej i dna miednicy. 

Cel fizjoterapii:

• wyrównanie napięcia mięśniowego w różnych rejonach ciała
• mobilizacja blizn i zrostów ( także po zabiegach operacyjnych) często zewnętrznie ale i przez pochwę (per vaginam)
• poprawa pracy macicy
• poprawa mobilności i ruchomości stawów
• redukcja bólu
• nauka ćwiczeń na bolesne miesiączki 

_____  

 

ARTROFIA UROGENITALNA – urogenitalny zespół menopauzalny

GSM, czyli artrofia urogenitalna, jest postępującym i przewlekłym schorzeniem, które obejmuje dolegliwości z okolicy pochwy i sromu, zaburzenia seksualne, zaburzenia dolnego odcinka układu moczowego. Przyczyną tej choroby jest niedobór estrogenu, co jest naturalnym następstwem menopauzy. Niedobór estrogenu przyczynia się do zmniejszenia ilości kolagenu, elastyny oraz kwasu hialuronowego. Sprawia, że nabłonek pochwy robi się cieńszy, mniej elastyczny. Dochodzi też do zmniejszenia unaczynienia. Według statystyk, objawy tego zespołu chorobowego występują u 40-54% kobiet(5). Najczęstszymi objawami są: suchość pochwy (75% kobiet zgłasza tą dolegliwość), bolesne stosunki płciowe (38%), ból sromu i pochwy (15%). Statystyki pokazują, że tylko co czwarta kobieta przychodzi do lekarza z dolegliwościami i chce sobie pomóc. Większość kobiet, mimo dużego obniżenia jakości i komfortu swojego życia, jest zbyt skrępowana, aby otwarcie o nim rozmawiać i zacząć leczenie(3). Starzenie się naszego społeczeństwa wpływa na to, że kobiet z tym problemem będzie coraz więcej i trzeba nagłaśniać sprawę, aby jak najwięcej kobiet mogło sobie pomóc.

 Edukacja pacjentek, wczesne rozpoznanie problemu, wdrożenie leczenia i fizjoterapii mogą znacząco wpłynąć na poprawę jakości życia w okresie menopauzalnym. Leczenie GSM zależy od nasilenia dolegliwości, terapia estrogenowa przynosi największe korzyści. Znane są też inne formy leczenia, jak: selektywne modulatory receptora estrogenowego, tybolon, ćwiczenia mięśni dna miednicy, terapia manualna. Z zakresu medycyny estetycznej można wspomóc leczenie zabiegami takimi jak: laseroterapia, radiofrekwencja, ostrzykiwanie osoczem bogatopłytkowym, wypełniacze.

Cel fizjoterapii : 

• prawidłowo dobrane ćwiczenia wzmacniające i powodujące dokrwienie w mięśniach dna miednicy
• nauka profilaktyki dnia codziennego i ochrony krocza przed dalszym osłabianiem
• pessaroterapia (dobór pessara dopochwowego w przypadku obniżenia narządów rodnych)

_____  

 

OBNIŻENIE NARZĄDÓW RODNYCH

Więzadła i mięśnie pod wpływem czasu i grawitacji zmieniają swoje napięcie. Rozciągają się i wydłużają. Nie mają już takiej samej zdolności do kurczenia się i rozluźniania. Tak samo dzieje się z więzadłami podtrzymującymi „hamak”, w którym osadzone są narządy miednicy mniejszej, tzn. odbytnica, pęcherz, macica. 

Rodzaje obniżeń narządów rodnych:

• Cystocele  to wpuklenie się pęcherza moczowego do pochwy. Może dawać objawy parcia na mocz, jego zatrzymania, a nawet nietrzymania.
• Rektocele to wpuklenie odbytnicy do pochwy.
• Enterocele to wpuklenie jelita do kanału pochwy, może powodować ból przy wypróżnianiu i trudności w oddaniu kału oraz bolesność przy współżyciu.

Przyczyn obniżenia narządów rodnych może być wiele: 

• okres menopauzalny (naturalny proces starzenia się organizmu)
• porody siłami natury, im więcej porodów tym ryzyko wzrasta
• porody kleszczowe, porody narzędziowe, vacum, problemy przy porodach
• cięcia krocza (epizjotomie)
• otyłość
• chroniczne zaparcia
• przewlekły kaszel (astma, POChP, stwardnienie rozsiane)
• podnoszenie/dźwiganie ciężarów
• uwarunkowania genetyczne

Obniżenie macicy występuje, gdy macica zmienia swoje położenie i przemieszcza się w dół. Wyróżniamy trzy stopnie obniżenia macicy. Pierwszy stopień, kiedy szyjka macicy obniża się i wchodzi do kanału pochwy. Drugi stopień, kiedy macica opuszcza się do wylotu pochwy. W trzecim stopniu macica wypada z pochwy. W czwartym stopniu cała macica wypada z kanału pochwy i jest zupełnie na zewnątrz. 

Objawami, które powinny nas zaniepokoić w związku z podejrzeniem tej choroby to:

• wyraźny dyskomfort w trakcie współżycia
• częstsze infekcje intymne
• po wypróżnieniu odczucie pełnego jelita
• zaparcia
• hemoroidy
• uczucie parcia w pochwie/ odczucie ciała obcego w pochwie/ odczucie piłki w pochwie
• ból odcinka lędźwiowo – krzyżowego

Można wdrożyć profilaktykę i zrobić wszystko co w naszej mocy aby uniknąć obniżenia narządów rodnych. Kiedy jest już potwierdzone, że mamy ten problem, to nie koniec świata, fizjoterapia uroginekologiczna stoi tutaj otworem i niesie narzędzia do pracy w rękach terapeuty. 

Co zrobić, kiedy mam obniżone narządy rodne?

• po całym dniu połóż się w pozycji odciążającej dno miednicy – klęk podparty, ukłon japoński, pozycja kolankowo łokciowa, pozycje odwrócone, aby twoje krocze dostało pozycję odwrotną, antygrawitacyjną, pozostań w niej kilka minut, pooddychaj torem żebrowo-przeponowym
• nie przyj na toelecie, poczekaj aż przyjdzie parcie przy wypróżnianiu
• podstawiaj pod stopy stołek przy wypróżnianiu, kolana powinny być wyżej niż stawy biodrowe
• naucz się oddechu torem przeponowym, wprowadzaj ten oddech jak tylko masz wolne 2-3min
• nie sikaj na „skoczka narciarskiego”, wyścielaj toaletę papierem, stosuj nakładki ale nie sikaj „w locie”
• wstawaj bokiem
• nie dmuchaj nosa siedząc na sedesie
• kichaj do boku 
• zrezygnuj z typowych „brzuszków”, „nożyc”, mocnych podskoków – znajdziemy inne ćwiczenia, które będą bezpieczniejsze
• nie sikaj na zapas, tylko wtedy, kiedy czujesz potrzebę
• po stosunku płciowym zawsze się wysikaj
• ćwicz dno miednicy, ale tylko pod kontrolą fizjoterapeuty uroginekologicznego. Źle dobrane ćwiczenia mogą nawet zaszkodzić. 

_____  

 

Powyżej wymieniłam tylko kilka z dysfunkcji, które mogą powodować bolesne współżycie seksualne.

Bolesne zbliżenia nie muszą być spowodowane żadną z wyżej wymienionych chorób, mogą być wyłącznie oznaką braku rozluźnienia w rejonie mięśni dna miednicy. Możemy prostymi technikami temu zaradzić. Aby mięśnie pracowały prawidłowo, muszą mieć fazę skurczu i fazę relaksu. U kobiet, u których występuje bolesność przy penetracji pochwy, ten podział jest często zaburzony. Na szczęście można sobie pomóc!

Każda kobieta, na każdym etapie swojego życia może przyjść do fizjoterapeuty uroginekologicznego, aby zbadać swoje dno miednicy, poznać przyczynę bolesnych współżyć i nie dać się zastraszyć bólowi. Każdą kobietę do tego zachęcam z całego serca. 

Fizjoterapia uroginekologiczna wykorzystuje bezbolesne, zupełnie nieinwazyjne i zindywidualizowane metody oraz techniki fizjoterapii. Jej efektem jest poprawa jakości życia pacjenta. Jest to jeden z najskuteczniejszych i najbardziej rozpowszechnionych sposobów działania zachowawczego w przypadłościach, takich jak: wysiłkowe nietrzymanie moczu, obniżenie narządów miednicy mniejszej, bolesne współżycie, bolesne miesiączki.

Za niesłabnącą popularnością fizjoterapii uroginekologicznej stoi fakt, że żadna wcześniejsza specjalizacja nie zajmowała się pracą w takich obszarach i realną fizyczną pomocą w bólu i poczuciu dyskomfortu, a nawet wstydu.

  

Wspierajmy siebie i naszych bliskich informacjami o możliwości pomocy w takich dysfunkcjach. Nikt nie powinien czuć się osamotniony ze swoim problemem, kiedy przychodzi do nas, jego sprawa staję się naszą wspólną sprawą.

 

_____ 

 

Zapraszamy na konsultacje w VeritaMed do Fizjoterapeuty Uroginekologii Mgr. Małgorzaty Gałach ekspertki fizjoterapii uroginekologicznej.

 

Bibliografia:

1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 437-440, 2013, ISBN 978-0-89 042-555-8.
2. Lew-Starowicz M., Lew-Starowicz Z., Skrzypulec-Plinta V. (red.). Zaburzenia seksualne związane z bólem. W: Seksuologia. PZWL. Warszawa 2017: 978–983.
3. Baranowski  W., Rogowski A., Uroginekologia, : 94-107, 430-439
4. https://pl.wikipedia.org/wiki/Endometrioza