Mięśniaki macicy – kiedy wymagają leczenia, a kiedy można je tylko obserwować?

Słowo „mięśniak” pada w gabinecie ginekologicznym dość często i niemal zawsze wywołuje niepokój, który w większości przypadków jest nieproporcjonalny do rzeczywistego problemu. Mięśniaki macicy to łagodne guzy mięśniówki macicy, które według różnych badań dotyczą od 20 do 40 procent kobiet w wieku rozrodczym, a niektóre szacunki dla kobiet po czterdziestym roku życia sięgają nawet 70 procent. Oznacza to, że są jednym z najczęstszych rozpoznań w ginekologii i jednocześnie jednym z najczęściej nadmiernie leczonych. Wiele kobiet po usłyszeniu diagnozy zaczyna szukać informacji o operacji, tymczasem pytanie, które naprawdę należy zadać lekarzowi, brzmi inaczej: czy ten konkretny mięśniak, u tej konkretnej kobiety, wymaga jakiegokolwiek działania?

Czym są mięśniaki i skąd się biorą

Mięśniaki, nazywane też włókniakomięśniakami lub z łaciny leiomyoma uteri, to dobrze odgraniczone guzy zbudowane z komórek mięśni gładkich macicy. Powstają, gdy pojedyncza komórka mięśniowa zaczyna się namnażać w sposób niekontrolowany, tworząc z czasem wyraźną masę tkankową otoczoną pseudotorebką. Są niemal wyłącznie łagodne. Złośliwa odmiana, czyli mięśniakomięsak, zdarza się bardzo rzadko i nie powstaje z istniejącego mięśniaka łagodnego, co jest częstym, ale błędnym przekonaniem wśród pacjentek.

Dokładna przyczyna powstawania mięśniaków nie jest w pełni poznana. Wiadomo, że ich wzrost jest zależny od estrogenów i progesteronu, co wyjaśnia, dlaczego pojawiają się głównie w wieku rozrodczym, powiększają się w ciąży i zwykle zmniejszają lub stabilizują po menopauzie. Czynniki ryzyka obejmują wiek, rasę (częstość jest znacznie wyższa u kobiet czarnoskórych), otyłość, wczesną pierwszą miesiączkę i brak ciąż w wywiadzie. Czynnikiem obniżającym ryzyko są ciąże donoszone.

Jak się je klasyfikuje i dlaczego lokalizacja ma większe znaczenie niż rozmiar

Mięśniaki dzieli się przede wszystkim według lokalizacji w stosunku do warstw macicy. Mięśniaki śródścienne, zwane też intramuralnymi, rosną wewnątrz mięśniówki i są najczęstsze. Mięśniaki podsurowicówkowe wyrastają na zewnętrznej powierzchni macicy, w kierunku jamy brzusznej. Mięśniaki podśluzówkowe rosną od strony jamy macicy i wnikają w jej wnętrze. Ta ostatnia grupa, choć często najmniejsza rozmiarowo, jest klinicznie najważniejsza.

Mięśniak podśluzówkowy o średnicy dwóch centymetrów może powodować obfite krwawienia i problemy z zagnieżdżeniem zarodka, podczas gdy mięśniak śródścienny lub podsurowicówkowy o średnicy dziesięciu centymetrów może przez wiele lat nie dawać żadnych objawów. To dlatego ginekolog pytający o leczenie mięśniaków musi znać nie tylko ich wielkość, ale przede wszystkim ich dokładną lokalizację w macicy.

Kiedy mięśniaki nie wymagają żadnego leczenia

Zdecydowana większość mięśniaków nie wymaga leczenia. Jeśli guz nie powoduje objawów, nie uciska sąsiednich narządów, nie wpływa na płodność i nie rośnie w sposób niepokojąco szybki, postępowaniem z wyboru jest obserwacja. Oznacza to regularne badania USG, zazwyczaj raz na rok lub częściej, jeśli lekarz uzna to za wskazane, i spokojne monitorowanie sytuacji bez żadnej interwencji.

Wiele kobiet dowiaduje się o mięśniakach przypadkowo, przy okazji badania USG wykonywanego z zupełnie innego powodu. Jeśli guz jest mały, bezobjawowy i położony w miejscu, które nie wpływa na funkcję macicy, sama diagnoza nie jest wskazaniem do operacji. Dotyczy to szczególnie kobiet zbliżających się do menopauzy, u których mięśniaki zwykle przestają rosnąć, a nierzadko zmniejszają swój rozmiar po ustaniu produkcji estrogenów.

Objawy, które powinny skłonić do wizyty u ginekologa

Część mięśniaków daje jednak objawy, które wyraźnie obniżają jakość życia lub mogą prowadzić do poważniejszych konsekwencji zdrowotnych. Najczęstszym z nich są obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe, które prowadzą z czasem do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Kobiety z takim przebiegiem czują się zmęczone, mają trudności z koncentracją i gorzej tolerują wysiłek fizyczny, nie łącząc tych objawów z ginekologią.

Bóle w podbrzuszu, uczucie ucisku lub pełności w miednicy, częstomocz spowodowany uciskiem na pęcherz moczowy, zaparcia przy mięśniakach uciskających odbytnicę, a także ból podczas stosunków płciowych to kolejne objawy, które pacjentki nierzadko traktują jako „normalne” i zgłaszają dopiero wtedy, gdy stają się naprawdę uciążliwe. Każdy z tych sygnałów jest powodem do rozmowy z ginekologiem.

Metody leczenia – od farmakologii po chirurgię

Kiedy leczenie jest potrzebne, wybór metody zależy od kilku czynników jednocześnie: od nasilenia objawów, lokalizacji i rozmiaru mięśniaków, wieku pacjentki, jej planów dotyczących macierzyństwa i preferencji co do zachowania macicy.

Leczenie farmakologiczne może być pierwszym krokiem, szczególnie gdy celem jest zmniejszenie krwawień lub czasowe obkurczenie mięśniaków przed planowanym zabiegiem. Analogi GnRH powodują przejściowy stan menopauzy i mogą zmniejszyć rozmiar mięśniaków o 30 do 50 procent, jednak po ich odstawieniu guzy zwykle wracają do poprzednich rozmiarów. Nowszymi opcjami farmakologicznymi są selektywne modulatory receptora progesteronowego, stosowane w wybranych przypadkach pod ścisłą kontrolą lekarską.

Leczenie chirurgiczne obejmuje miomektomię, czyli usunięcie samych mięśniaków z zachowaniem macicy, oraz histerektomię, czyli usunięcie całej macicy. Miomektomia jest metodą z wyboru u kobiet planujących ciążę. Może być wykonywana laparoskopowo, histeroskopowo lub metodą otwartą, zależnie od lokalizacji i liczby mięśniaków. Histerektomia jest rozwiązaniem definitywnym, stosowanym u kobiet, które nie planują ciąży i mają poważne, niereagujące na inne metody objawy.

Alternatywą chirurgii jest embolizacja tętnic macicznych, zabieg wykonywany przez radiologa interwencyjnego, polegający na zamknięciu naczyń odżywiających mięśniaki. Nie jest metodą dla kobiet planujących ciążę, ale dla wielu pacjentek stanowi skuteczną opcję pozwalającą uniknąć operacji.

Mięśniaki a ciąża – co naprawdę wiadomo

Wpływ mięśniaków na płodność i przebieg ciąży zależy przede wszystkim od ich lokalizacji. Mięśniaki podśluzówkowe, zniekształcające jamę macicy, są związane z wyższym ryzykiem poronień i trudności z zagnieżdżeniem zarodka i w tej grupie leczenie przed planowaną ciążą jest zazwyczaj rekomendowane. Mięśniaki śródścienne i podsurowicówkowe w większości przypadków nie wpływają istotnie na przebieg ciąży, choć bardzo duże guzy mogą zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu lub nieprawidłowego ułożenia płodu.

Decyzja o leczeniu mięśniaków przed planowaną ciążą powinna być zawsze podjęta indywidualnie, po dokładnej ocenie ultrasonograficznej i rozmowie z ginekologiem, który zna zarówno dane kliniczne, jak i plany reprodukcyjne pacjentki. W Centrum Medycznym Veritamed kobiety z rozpoznaniem mięśniaków macicy mogą liczyć na kompleksową ocenę i rozmowę o wszystkich dostępnych opcjach, bez presji i bez decyzji podjętych za pacjentkę.