KTG – co oznaczają te wykresy i o czym mówi lekarz, gdy je ogląda?

Dla większości kobiet wchodzących na salę porodową lub do gabinetu w trzecim trymestrze widok aparatu KTG budzi mieszane uczucia. Dwa pasy czujników na brzuchu, monotonne pikanie i papier z kreskami, na który wszyscy patrzą z powagą, nie wyjaśniając za wiele. Zrozumienie tego, co lekarz lub położna czyta z wydruku, nie wymaga medycznych studiów, a może sprawić, że monitorowanie przestanie być źródłem lęku. Kardiotokografia to metoda jednoczesnej rejestracji czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy. W połączeniu ze sobą te dwie krzywe dają obraz dobrostanu dziecka, który jest trudny do uzyskania jakąkolwiek inną metodą nieobciążającą ani matki, ani płodu.

Dwie krzywe, dwa różne pytania

Wydruk KTG zawiera dwie linie. Górna przedstawia tętno płodu rejestrowane w czasie rzeczywistym, dolna pokazuje napięcie mięśnia macicy i ewentualne skurcze. Choć wyglądają podobnie, odpowiadają na zupełnie różne pytania. Górna pyta: czy serce dziecka pracuje prawidłowo i czy reaguje na otaczające je bodźce? Dolna pyta: czy macica jest spokojna, czy skurczowa, i czy to, co widać w sercu dziecka, ma związek z tym, co robi macica?

Analizując zapis KTG, lekarz nie patrzy na żaden pojedynczy moment. Patrzy na wzorzec trwający zazwyczaj od 20 do 60 minut i ocenia go całościowo. Jeden niski punkt na krzywej nie jest alarmem, podobnie jak jeden wysoki. Znaczenie mają regularność, zmienność, reakcje i kontekst kliniczny.

Podstawowa czynność serca – dlaczego zbyt spokojny zapis bywa niepokojący

Podstawowa czynność serca płodu to średnie tętno utrzymywane przez co najmniej 10 minut, z wyłączeniem akceleracji i deceleracji. U zdrowego płodu wynosi od 110 do 160 uderzeń na minutę. Wartości poniżej 110 to bradykardia, powyżej 160 to tachykardia. Obie sytuacje mogą być przemijające i nieistotne klinicznie lub mogą sygnalizować problem wymagający dalszej oceny.

Mniej oczywistą kwestią jest zmienność podstawowej czynności serca. Krzywa tętna nigdy nie powinna być idealnie płaska, bo byłoby to paradoksalnie złym znakiem. Zdrowy układ nerwowy płodu sprawia, że serce bije z małymi, chaotycznymi wahaniami w granicach kilku do kilkunastu uderzeń na minutę. Ta nieregularna, trudna do przewidzenia linia to dowód na to, że autonomiczny układ nerwowy płodu działa i odpowiada na bodźce. Zmniejszona zmienność utrzymująca się dłużej niż 40 minut może oznaczać fazę snu płodu, działanie niektórych leków podanych matce lub, w poważniejszych przypadkach, niedotlenienie wymagające interwencji.

Akceleracje – dobry znak, który zawsze cieszy lekarza

Akceleracja to przejściowe przyspieszenie tętna płodu o co najmniej 15 uderzeń na minutę, trwające co najmniej 15 sekund, po czym tętno wraca do wartości wyjściowej. Na wydruku widać charakterystyczny garb unoszący się ponad linię podstawową. Dwie lub więcej akceleracji w 20-minutowym oknie badania to zapis reaktywny, czyli najlepszy wynik, jaki może uzyskać KTG wykonywane poza porodem.

Akceleracje pojawiają się zazwyczaj w odpowiedzi na ruchy płodu. Kiedy dziecko się porusza, jego serce przyspiesza, tak jak serce człowieka przyspiesza podczas wysiłku fizycznego. Ta reakcja świadczy o dobrostanie płodu i prawidłowej regulacji nerwowej. Dlatego podczas zapisu KTG personel często prosi kobietę, aby nacisnęła guzik za każdym razem, gdy poczuje ruch dziecka. Korelacja ruchu z akceleracją jest jednym z elementów, które lekarz sprawdza w pierwszej kolejności.

Deceleracje – kiedy spadek tętna jest normalny, a kiedy wymaga reakcji

Deceleracje, czyli spadki tętna poniżej wartości podstawowej, budzą niepokój prawie zawsze, ale nie zawsze są powodem do alarmu. Ich znaczenie kliniczne zależy od tego, kiedy pojawiają się w stosunku do skurczów macicy i jak wyglądają.

Deceleracje wczesne, które zaczynają się i kończą razem ze skurczem macicy, są uznawane za fizjologiczne. Powstają w wyniku ucisku główki dziecka przez skurczającą się macicę i stymulacji nerwu błędnego. Nie są groźne i nie wymagają interwencji. Deceleracje późne, zaczynające się po szczycie skurczu i kończące po jego ustąpieniu, są sygnałem sugerującym niewystarczające utlenowanie łożyska i płodu. Wymagają dalszej oceny i nierzadko zmiany postępowania. Deceleracje zmienne, zmieniające kształt i moment pojawienia się w stosunku do skurczów, są najczęściej związane z uciskiem pępowiny. W zależności od głębokości, czasu trwania i kontekstu mogą być niegroźne lub wymagać interwencji.

Kiedy KTG jest wykonywane i co ma, a czego nie ma

W Polsce standardowe KTG jest zalecane od 36. tygodnia ciąży jako element rutynowego monitorowania. Wcześniej, przy wskazaniach klinicznych, może być wykonywane ambulatoryjnie lub w ramach hospitalizacji. Podczas porodu KTG służy jako metoda ciągłego lub przerywanego monitorowania płodu, zależnie od warunków i stopnia ryzyka ciąży.

Badanie ma ograniczenia, o których nie zawsze się mówi. Czułość KTG w wykrywaniu rzeczywistego zagrożenia płodu jest wysoka, ale swoistość niska. Oznacza to, że zapis nieprawidłowy pojawia się dość często u dzieci, które w rzeczywistości mają się dobrze. Stąd KTG nigdy nie jest oceniane w oderwaniu od całości obrazu klinicznego, wywiadu, ultrasonografii czy parametrów laboratoryjnych. Lekarz, który mówi „zapis nie wygląda idealnie, ale patrzę na całość i na razie nie musimy działać”, robi dokładnie to, co powinien.

Jak rozumieć to, co mówi lekarz, patrząc na wydruk

Kilka pojęć pozwala rozumieć komentarz lekarza przy wydruku. Reaktywny zapis oznacza obecność akceleracji, prawidłową zmienność i brak deceleracji, czyli najlepszy możliwy wynik. Kiedy lekarz mówi, że zapis jest płaski, ma na myśli zmniejszoną zmienność i brak akceleracji. Kiedy mówi, że dziecko śpi, może to oznaczać oczekiwanie na naturalną zmianę fazy aktywności płodu lub próbę jego aktywacji przez potrząśnięcie brzuchem albo podanie słodkiego napoju matce.

KTG jest narzędziem, nie wyrocznią, i jest tym wartościowsze, im bardziej doświadczony jest lekarz lub położna je odczytujący. W Centrum Medycznym Veritamed pacjentki w trzecim trymestrze ciąży mogą wykonać badanie KTG ambulatoryjnie z omówieniem wyniku przez ginekologa, który znajdzie czas na wyjaśnienie, co każda linia na wydruku oznacza.